修復腎移植臨床研究

修復腎移植臨床研究について、よくある質問をまとめてみました

【Q1】修復腎移植(レストア腎移植)ってなんですか?
修復腎移植(レストア腎移植)とは、腎がんや腎動脈瘤、尿管狭窄などの治療のため摘出した腎臓の病変部分を切除・修復したうえで、慢性腎不全患者に移植するものです。

「病気腎移植」「病腎移植」とも呼ばれていますが、腎臓の病気の個所を修復したという意味では、すでに病気ではないということもあり、正確を期した表現を使いたい、また救われる患者の立場からの表現にしたいとの趣旨から、私どもは現在「修復腎移植」あるいは「レストア腎移植」と呼んでいます。

万波誠医師とそのグループによる「修復腎移植」の第1例は1991年1月に広島県呉市の呉共済病院で行われ、それ以来、2006年9月までに計42例が実施されています。

国内で圧倒的にドナー(臓器提供者)が足りない現状の中、ドナーに恵まれない移植希望者を一人でも多く救おうと、万波誠医師らがやむにやまれぬ思いから進めてこられたものです。

42例の内訳は、

  • 非腫瘍性腎疾患22例
  • 腎動脈瘤6
  • 尿管狭窄4
  • 尿管壊死1
  • 骨盤腎1
  • 慢性後腹膜炎1
  • 腎腫瘍1
  • 難治性ネフローゼ症候群4(ネフローゼ症候群の4例は8人のレシピエントに移植)
  • 良性腫瘍4例(血管筋脂肪腫2、海綿状血管腫1,石灰化腎胞嚢胞1)
  • 悪性腫瘍16例(腎細胞癌8、下部尿管癌8)

です。

ドナーになられた患者さんへの治療に当たっては、最善の治療が行われました。
最終的には、万波誠医師らと患者さんの話し合いにより腎摘出となったものです。

腎臓がんなどは、超音波、CTスキャンなどの最先端医療機器のおかげで、早期発見が可能となり、多くの小さな初期がんが見つかるようになりました。

4センチ以下の小径腎がんでは「病気(がん)の部分を切除しただけで大丈夫ですよ」と部分切除し、腎臓を残して治療することを説明しても、再発の恐れが5%くらいあるため、再発を心配して、どうしても全摘出してほしいと言う患者も少なからずいるといわれます。
(片側を全部取り出しても、もう片方があるため生活に特に支障はありません。)

そのような理由で全摘出された腎臓は、ドナーとレシピエント(移植を受けた患者)の双方の患者に十分説明し同意を得たうえ、がんの部分を切除して修復し、家族から腎提供を受けられない方、透析の合併症により命の危機に直面する方などに移植されました。

全42例の修復腎移植のうち、30例(71%)は、2度目以降の移植患者です。

中には3度目、4度目の患者も含まれていることからも分かるように、比較的、年齢の高い透析患者に実施されており、ドナーを期待できない透析患者にとって大きな福音になっています。

国内での献腎移植(脳死移植、死体腎移植)の平均待機年数は約16年という途方もない年月であり、その間に移植を待ち望みながら、亡くなられる患者さんが後を絶ちません。

本来なら破棄される腎臓が修復されて再使用されることにより、透析患者(慢性腎不全患者)が1人でも多く透析から解放されることになります。

その意味で修復腎移植は生体腎移植、死体腎移植に続く「第3の道」として大いに期待されます。

【Q2】日本の腎移植の現状は?


資料:「臓器移植ファクトブック2007」(日本移植学会広報委員会編)


資料:「臓器移植ファクトブック2007」抜粋

上の図で示されている通り、わが国における腎移植(生体腎移植、死体腎移植、脳死腎移植)の合計は、年間1,000例ほどに過ぎず、他の先進諸国に比べて著しく少ないのが現状です。また、腎移植の約8割が家族からの生体腎移植であり、死体腎移植や脳死腎移植は合わせて年間約150~200例程度となっています。

世界的には死体腎・脳死腎移植が標準治療であり、2002年の人口100万人当たりの臓器提供者数(死体・生体臓器の合計)は、スペインが33.7人、米国が21.5人、欧州諸国16.6人であり、それに対して日本は、0.5人と報告されています。

また、腎移植を受けられる患者数は、人口10万人当たり、米国46人、スペイン41人、カナダ39人、オーストラリア32人、ドイツ29人、英国28人、日本4人-で、「日本は腎不全患者数が多いにもかかわらず、腎移植の恩恵を受けられる人数は最低」の状況となっています。

日本の腎移植の実情は、明らかに異常な状態であることが分かると思います。

その結果、日本は、臓器移植を海外に求める「海外渡航移植」も多く、「移植難民」と揶揄されています。

【Q3】腎移植を待っている患者数はどのくらいですか?
国内では約27万人(年に3万人増え、2万人が亡くなっており、その結果1万人ずつ増えている)が人工透析を行っています。

その中で、日本臓器移植ネットワークに登録している移植希望患者は、全国で1万1,628人。愛媛県では112人います。(2008年9月1日現在)。

しかしながら、登録しても移植の順番が回ってこないこと、毎年の登録が有料であること(新規登録料3万円、毎年の更新料5,000円、(下記注参照))などから、登録者があまり増えないという状況です。

同ネットを通じて行われた腎移植は年間200例に満たず、移植までの平均待機年数は、北欧が半年、豪州、米国が3~5年であるのに比べ、日本は約16年です。

待機患者のうち運良く移植が回ってくるのは、約1.6%、100人に2人もいません。

まるで宝くじに当たるのを待つようなものといわれており、8割の人が移植を待たずに亡くなっています。

※注
愛媛県の場合、新規登録料3万円のうち2万5,000円は財団法人愛媛腎バンクが助成しています。(県外の施設に登録した場合は助成なし)
1年ごとの更新料は同様に5,000円。
腎移植手術を受けた場合は、臓器搬送費と摘出医師派遣費、リンパ球直接交差試験用血液搬送費(共に実費交通費)のほか、コーディネート経費10万円が必要です。

【Q4】修復腎移植が出来ると年間どれくらいの方が移植で助かるのですか?
厚生労働省の報告(2006年8月、1カ月の調査)によると、悪性腫瘍の場合、約82%が全摘されているとのことでした。

また、堤寛・藤田保健衛生大学教授(病理専門)の調査によると、知り合いの病理医の協力を得て、4大学病院を含む計14病院(いずれも地域の中核病院)における最近3年間の腎細胞がん手術の実態を調査した結果、全867例のうち、部分切除は129例(14.9%)。

腫瘍径が4cm以下の小径腎がんは全体の48.2%であり、その部分切除率は平均30%、中央値17%(注)であったと報告されています。
(注:平均値より中央値の方が数学的信頼度が高い)

つまり腎がんの約85%が全摘出されており、そのうち、4cm以下の小径腎がんの約83%が全摘出されていることになります。

推計によると、全国で年間12,000個の腎臓が治療のために摘出・廃棄されており、そのうち腎がんが約2,000個、尿管がんは約200個が修復して移植に使える可能性があると試算されています。

2006年の腎移植者数は、生体腎移植939例、死体腎移植182例、脳死腎移植15例、合計1,136例が施行されており、毎年1,000例前後の状況です。

従って、修復腎移植が実施できた場合、一挙に現在の死体腎移植・脳死腎移植者数の10倍の患者が移植で助かる可能性があります。

【Q5】修復腎移植の成績は良いのですか?
がんで摘出された腎臓やネフローゼで摘出された腎臓の移植を受けた患者さんが、実際に元気で仕事を続けられています。

マラソンをされる方までいらっしゃいます。

2007年6月、ドイツ・エッセンで開催された「国際生体臓器移植シンポジウム」で、万波誠医師やフロリダ大学藤田士朗准教授らが発表した論文では、生体腎移植8,979例、死体腎臓移植3,372例、修復腎移植42例を比較・検証しています。

 生存率の比較生着率の比較
1年 5年 10年 1年 5年 10年
生体腎移植 95% 90% 84% 90.2% 75.3% 57.5%
修復腎移植 92.5% 78.9% 62.5% 77.8% 50.4% 39.7%
献腎移植 91% 84% 77% 78.9% 60.6% 44.53%

以上の結果が報告されています。

ただし、レシピエントの平均年齢は、生体腎移植30代、死体腎移植40代、修復腎移植は50代であり、修復腎移植はドナーの半数以上が70歳以上と、きわめて高齢であるため、ドナーの年齢を通常の移植の合わせて修正した場合には、生体ドナーおよび死体ドナーとおおむね同等になるとされています。

修復腎移植はドナーやレシピエントとも高齢者が多く、また、2回以上の移植が多くを占めているということを考慮した場合、生体腎移植には劣るものの死体腎移植に比べ遜色がないといえます。

またドナー年齢が70歳以上の場合のみを比較すると、むしろ死体腎移植より良好であるとの結果がでています。

【Q6】修復腎移植は移植患者にとって危険はないのですか?
傷んだ腎臓部分を修復して移植するものであり、通常の生体腎移植と比べ移植の危険性はかわりありません。

万波誠医師は、修復腎移植は
「別に新しい医療でも、なんでもないと思います。ただ悪いところだけを取って移しただけなのです。
技術的なもの、薬、すべて今までの技術とか、その薬なんか利用してやるわけですから、新しいものは何にも無いです。」
と述べられています。

フロリダ大学の藤田士朗准教授は、2008年8月の国際移植学会(シドニー)で、
「死体ドナーの症例の大部分では、潜在がんを評価するための超音波、CTスキャン、腫瘍マーカー検査は実施されません。
最近では、より多くの高齢ドナーを受け入れるようになってきているので、悪性腫瘍の病歴のないドナーの臓器にも潜在がんの可能性は高いといえます。
これと比較して、修復腎移植の場合、ドナー評価が詳細に行われます。
腫瘍があることを私たちは承知していますが、同時にその他の部位には腫瘍がないことも私たちにはわかっていることなのです」
と、通常の死体ドナーからの移植と比較して、修復腎移植の安全性が高いことを主張しました。また
「悪性腫瘍が伝播するリスクの推定は可能であり、廃棄される腎臓の使用は健康な生体ドナーから入手した腎臓の使用よりも、はるかに倫理的に妥当である」
とも指摘しています。

【Q7】ドナー(提供者)の権利は守られるのですか?
オーストラリアでは、ドナーの権利侵害を防ぐため、同じ医師ではなく、別々の医師により説明・手術を十分にし、弁護士や倫理委員会によって監視する方法が採られています。

国内で行われた修復腎移植は、このような方法が採られていませんでしたが、今後、日本で修復腎移植を実施する場合は、オーストラリア等での方法を参考にするなど、修復腎移植実施のルールを作ることが必要と考えられます。

【Q8】がん患者からの修復腎移植で、がんが移ることはありませんか?
医学的には、がん患者のがん細胞は患者にとっては「仲間の細胞」ですが、他人の体内では全くの異物として免疫が攻撃し、死滅させると説明されています。

移植された修復腎から、がんが再発する可能性は絶対にないとは言えませんが、その再発率は5%前後と説明されています。

ただし、小さな腎臓がんや尿管がんを切除して行われた、これまでの修復腎移植では、万波誠医師を中心とする「瀬戸内グループ」による悪性腫瘍16例(腎細胞癌8、下部尿管癌8)、ニコル教授(オーストラリア)による腎臓がん55例、ブエル教授(米国)による14例のいずれも、移植患者へのがん再発転移はありません。

【Q9】修復腎移植よりも死体腎移植・脳死腎移植を増やすべきではないですか?
国内での死体腎移植は年間約150~200件程度であり、この10年間増えていません。

脳死移植は10年間でわずか75例(2008年9月現在)が実施されたのみです。

このうち脳死下での腎移植は90例程度となっており、死体腎・脳死移植を待っている患者の移植までの平均待機期間は約16年です。

施行10年を迎えた「臓器移植法」の改正案は、国会での審議入りも棚ざらしにされており、遅々として進まないのが現状です。

死体腎移植・脳死移植を増やすことはもちろん重要なことですが、このような状況下では、それと並行して、年間2,000件もの可能性のある修復腎移植を速やかに普及させることが患者にとって最良の選択といえます。

【Q10】腎移植よりも、人工透析のほうが安全なのでは?
透析を継続した患者と腎移植を受けた患者の平均余命を比較すると、「腎移植は透析患者の二倍長生きできる」というデータがあります。

透析患者の5年生存率は60%、10年生存率は40%ですが、腎移植者の10年生存率は80%となっており、移植後は日常生活の質も大きく改善され、健康な人とほとんど差のない生活ができます。

このことから人工透析に比べ腎移植の方が、QOL(クオリティー・オブ・ライフ=生活の質)、生存率とも、格段に優っているといわれています。

【Q11】透析の費用と腎移植後の費用を比較すると?
人工透析の医療費は月40~60万円、年間500~600万円かかるのに対し、腎移植を受けた場合の医療費は、初年度は350~400万円かかるものの、次年度以降は年間120~180万円とされています。

移植は透析に比べ3分の1以下の医療費ですむ計算です。

なお人工透析の医療費は健康保険の適用と、健康保険による高額療養費の助成制度、そして身体障害者としての自立支援医療、各県の身体障害者医療費助成制度等の様々な医療費軽減策でほとんどの人が少ない自己負担で透析医療を受けることができます。(多くて1ヶ月あたり1~2万円です)。

患者にとってはありがたい制度ですが、透析関連医療費は、年間約1兆2,500億円(2003年現在)に上り、国の総医療費=年間約31兆5,000億円(同)=の4%を占めるなど膨大な額となっています。

さらに、透析患者は毎年1万人ずつ増えているため、医療費を1人年間600万円とした場合、毎年600億円ずつ増えることになり、国の医療費にとって大きな負担となっています。

つまり移植は、患者さんの生活の質を高め寿命を延ばすだけでなく、医療費を大きく節約する医療でもあるのです。

【Q12】修復腎移植が医学的に妥当性がないという批判については?
透析患者の10年後の生存率40%であるのに対し、腎移植を受けた患者のそれは80%です。

透析は治療でなく、延命のための処置ですが、移植は根治療法であり、生存率も透析の2倍となっています。

修復腎移植の安全性に問題がないこと、多くのメリットがあることは、これまでの症例が証明しています。

何を基準に医学的妥当性がないと批判するのか、その根拠を示していただきたいと思います。

人工透析を一生続ける場合は、仕事や日常生活に不自由をきたし、合併症などで死亡する可能性も少なくありません。

これに対して、修復腎移植によって透析生活から解放された場合は、健康な方と変わらない普通の生活を送ることができます。

患者のリスクとメリットを比較して、透析をずっと続けるのか、修復腎移植を受けるのか。その選択権は患者にあり、患者自身が判断するべきものだと思います。

【Q13】病気の腎臓は移植のために摘出されたのではないのですか?
42例の修復腎移植において、38人のドナーとなられた患者さんへの治療はすべて最善の治療が行われ、移植のために摘出されたものはありません。

最善の治療を実施したうえで、患者さんの置かれた仕事や生活など社会的状況も考慮し、医師と患者の十分な話し合いによって、最終的に腎摘出されたものです。

市立宇和島病院の症例などに対して「移植のために摘出されたのではないのか」という指摘は、そのような患者の状況を無視し、
調査・専門委員会の一部委員が、事後のカルテのみを見て判断し、標準的な医療に反していると指摘したものです。

なお、香川労災病院での腎摘出はすべて妥当、宇和島徳洲会病院ではおおむね容認できる、との判断が示されています。

万波誠医師らは、摘出して廃棄するのなら「腎臓の移植を必要とする慢性腎不全患者に移植してもよいですか」という同意も、すべての患者から得ています。

担当医師と患者との十分な信頼関係の中で、説明と同意に基づき行われた治療・摘出であり、他の医師や専門家は「カルテなどからの推測だけに基づいて当時の治療を否定すること自体に、妥当性があるのか」と指摘しています。

修復腎移植は約17年の間に約10個所の病院が関係し、年間2~3件が実施されたことを考えると、その間の泌尿器科関係の患者数に比べると、まれなケースであったということがいえます。

この問題で一度に42例が発覚したため、非常に腎摘出が多いような錯覚・誤解を生み、いわれのない非難にさらされたということもあると思います。

【Q14】移植に使える腎臓なら、どうして元の患者に戻さないのですか?
腎臓を修復して他人に移植できるのなら、どうして元の患者に戻さないのか(自家腎移植しないのか)という、もっともらしい指摘がありますが、前述したように患者さん自身が全摘を希望することや、自家腎移植は手術時間が長時間(7~8時間)となり、その分リスクが高くなるという事情があります。

特に、高齢の方や高血圧、糖尿病などの持病がある方にとっては、命さえも失いかねません。

ちなみに、自家腎移植は腎臓部分に血管が多くあるため元の場所に腎臓を戻すのは極めて困難であり、もし実施する場合は全例が膀胱の上(下腹部)への移植となります。

厚生労働省の報告にもある通り、悪性腫瘍の場合は、約82%が全摘出されており、現実には、全摘出が標準的な手術方法となっているのです。

腎臓を残すための部分切除手術も、腎臓を摘出せずに病変部分を切除する手術であり、取り出した腎臓を修復して元の患者の体に戻すという「自家腎移植」は、日本では極めてまれだといわれています。

【Q15】日本では万波医師ら以外に修復腎移植は行われていないのですか?
インターネット上の論文を検索しただけでも、万波誠医師以外に76件の病気の腎臓を移植した治療が行われていることが分かります。

堤寛・藤田衛生大学教授の最新の調査によると、非腫瘍性腎疾患(がん以外)を有する腎臓をドナーとする移植は、日本国内だけで計95例の報告があるとのことです。
(内訳は、腎動脈瘤32例、動静脈奇形42例、腎・尿管奇形・尿管狭窄11例、腎血管の外傷、腎動脈の線維筋性異形成各5例)

【Q16】修復腎移植は海外では実施されているのですか?
オーストラリア・ブリスベーンにあるプリンセス・アレクサンドラ病院のデビッド・ニコル医師(46)=クイーンズランド大学教授=は、1996年から60歳以上の透析患者さんにがんの腎臓を修復して移植しています。

現在55例(2008年8月末現在)を数えますが、がんの転移は1件もありません。

アメリカでは、2005年にシンシナティ大学から小径腎がんを部分切除した腎臓をドナー腎とした移植が14例、2007年には、カルフォルニア大学サンフランシスコ校で、小径腎がんを部分切除したドナー腎の移植に成功した例が報告されています。

イタリアでは、母体数10万以上の(さまざまな)がんで亡くなられた方の臓器を対象に、移植後の転移や再発を追跡検証しており、その結果、再発、転移の割合は0.4%以下と報告しています(その中には、転移の激しい肺がんなども含まれています)。

フロリダ大学の藤田士朗准教授は、シドニーで開かれた2008年8月の国際移植学会議で、
「生体ドナーまたは死体ドナーで偶発的に見いだされたさまざまな疾患例で、わかっているものだけで、これまで世界で199例の修復腎移植が認められ、そのうち21例が良性腫瘍、112例が良性疾患、8例が尿管がん、58例が腎細胞がんである」
と報告しています。

【Q17】過去の修復腎移植は秘密裏に行われていたのですか?
記事のコピーによると、1991年に初めて呉共済病院で行われた修復腎移植の成功が、全国紙に大きく取り上げられ、賞賛を受けました。

ネフローゼ腎のドミノ腎移植は、平成14年8月24日に高知市で開かれた「第20回中国四国臨床臓器移植研究会」で発表されています。

また、2004年にはアメリカの全米泌尿器科学会でも発表されており、日本から多くの医師・研究者が出席しています。

【Q18】修復腎移植の診療報酬請求は不正請求なのですか?
1991年に始まった万波先生らの医師グループによる修復腎移植は、死体腎加算(亡くなられた方の体から腎臓を取り出す施術費用)も、生体腎加算(家族や親族の体から腎臓を取り出す施術費用)もない腎移植術として、診療報酬の請求がされました。

レセプト(診療報酬の請求書)をチェックした審査支払機関(支払基金、国保連)の一つは、内容に不備があるとして、差し戻しました。

このため、移植に使った腎臓は病気で摘出した腎臓であることを明記(担当医がサイン)して再請求をしたところ、保険請求可能と判断され、以後、同様の形で各地の病院から診療報酬の請求がされました。

愛媛でも、当時の移植コーティネーターがあらためて確認を取っています。
その際には、病院で摘出された臓器を他の医療機関に斡旋することが、人臓器斡旋業禁止の法規に反しないかという点も確認しています。

また、腎移植統計上の取り扱いも、生体腎移植の実績数として扱うことも、県と四国地方腎移植センターとの間で決定しています。

したがって、今まで行われた修復腎移植にかかる診療報酬請求は、不正請求ではないことは明らかです。

引用

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