- 以下の申込用紙（MS-WORD形式、PDF形式）をダウンロードし、必要項目を記入してください。
人間ドック申込用紙（PDF形式）
人間ドック申込用紙（MS-WORD形式）
- ＦＡＸでお申し込みの方は、印刷・記入後、ＦＡＸ：０８９５−２２−２８２０まで、お送りください。
- メールでお申し込みの方は、記入後、
kenshin@uwatoku.org まで、お送りください。
担当者より、折り返しご連絡いたします。
大腸カメラ、胃カメラの検査が含まれるコースでは、受診希望日が、ご希望に添えない場合があります。
ご了承ください。
メールアドレスをお持ちでない方は 「お問い合わせフォーム」
からも送信できます。
ファイルの添付はできませんので、下記の必要項目を明記して下さい。
- 氏名（ふりがな）、性別、生年月日、年齢
- 住所、電話番号（コースにより、事前に送付するものがございますので明記願います）
- 希望コース
- 希望日（第二希望まで）
